高額療養費制度とは？自己負担の上限・申請方法・マイナ保険証との関係をわかりやすく解説

本記事は2026年6月25日時点の公開情報に基づきます。金額・要件・受付期間は変更されることがあるため、申請前に必ず公式サイトで最新情報をご確認ください。なお、本記事は情報提供を目的としており、申請書類の作成代行や個別の申請代行は行いません。

この記事は誰に向けた記事か

病気や手術で医療費が高額になりそうで不安を感じている方、あるいは実際に大きな金額を窓口で支払ってしまった方に向けた記事です。健康保険には、ひと月の医療費が一定額を超えたとき、その超過分を戻してくれる仕組みがあります。制度の名前は「高額療養費制度」といいます。

この記事では、制度の仕組みと自己負担の目安から、限度額適用認定証とマイナ保険証の使い方、申請の手順と注意点まで、実際に手続きするうえで知っておきたいことを一通り説明します。

申請は本人が自分で行えます。協会けんぽ（全国健康保険協会）に加入している方であれば、電子申請か郵送で手続きが完結します。

この制度は何か

高額療養費制度は、1か月の医療費の窓口負担が一定の上限額を超えた場合に、その超過分を健康保険から支給してもらえる制度です。

たとえば、がんの入院治療で医療費が100万円かかった場合、通常の健康保険では3割負担で30万円を支払うことになります。しかし高額療養費制度を使えば、年収に応じた自己負担上限額までに抑えられます。年収約370万円〜約770万円の方の場合、自己負担は約8万7000円程度となり、残りは後日払い戻しを受けることができます（厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」より）。

制度が設けられた目的は、病気や怪我による家計への打撃をやわらげることです。高額な医療を受けたとしても、収入に応じた上限額を超える部分は保険が負担する、という考え方が根底にあります。

自己負担の上限はいくらか（さわりだけ）

上限額は年齢と所得によって異なります。70歳未満の場合は5つの区分（ア〜オ）があり、標準報酬月額に基づいて判定されます。

一例として、標準報酬月額が28万円〜50万円の「ウ」区分の方であれば、1か月の自己負担上限はおおむね8〜9万円程度となります。年収が高くなるほど上限も高くなり、低所得者向けの区分では3万5000円台にまで抑えられています。

具体的な金額・算定式・区分の判定方法は、続き分で詳しく説明します。

【無料サンプル】「医療費100万円・年収500万円の会社員」のケースを1つだけ無料で全部見せます

ここでは、高額療養費制度でいちばん多く検索されているであろう「自分の場合、結局いくら戻ってくるのか」という疑問に、1つの典型ケースだけ最後まで数字で答えてみます。続き分で扱う内容のうち、もっとも基本になる計算を省略せずにお見せします。

想定するのは、次のような方です。年齢は45歳の会社員で、年収はおよそ500万円、標準報酬月額は28万円〜50万円の範囲に収まる「ウ」区分に当たります。ある月に病気で入院・手術をして、その月の保険診療分の医療費総額が100万円かかったとします。差額ベッド代や食事代などの保険外の費用は、ここでは含めずに考えます（これらは制度の対象外のため、後ほど続き分で改めて触れます）。

ステップ1：まず窓口でいくら払うことになるか

健康保険の自己負担割合は、現役世代であれば原則3割です。そのため、何も手続きをしないと、窓口ではいったん次の金額を支払うことになります。

1,000,000円 × 30% ＝ 300,000円

つまり、制度を知らないまま受診すると、ひと月で30万円を窓口で支払う計算になります。

ステップ2：自己負担の上限額を計算する

ここで「ウ」区分の自己負担上限額の計算式に当てはめます。「ウ」区分の式は、次のとおりです（全国健康保険協会「高額療養費」、2026年6月25日確認）。

80,100円 ＋（総医療費 － 267,000円）× 1%

この式に、総医療費100万円を入れて計算します。

80,100円 ＋（1,000,000円 － 267,000円）× 1%

＝ 80,100円 ＋ 733,000円 × 0.01

＝ 80,100円 ＋ 7,330円

＝ 87,430円

このケースでは、ひと月の自己負担の上限額は87,430円になると見込まれます。年収によって式の係数が変わるため、上限額も人によって変わってくる点に注意してください。

ステップ3：実際に戻ってくる金額（払い戻し額）

窓口でいったん30万円を支払い、上限額が87,430円だとすると、差額が高額療養費として後日払い戻される見込みです。

300,000円 － 87,430円 ＝ 212,570円

つまり、このケースでは約21万円が後から戻ってくる計算になります。実際の支給額は、保険者(協会けんぽや健康保険組合)が審査したうえで確定するため、ここで示した金額はあくまで制度上の目安としてお考えください。

ステップ4：そもそも30万円を立て替えなくて済む方法

ここまでは「いったん30万円を払って、後から約21万円が戻る」という流れでした。ただ、手術や入院の前に「限度額適用認定証」を用意しておくか、マイナ保険証で限度額情報の表示に同意しておくと、最初から窓口での請求が上限額の87,430円までに抑えられる可能性があります。この場合、30万円を立て替えてから払い戻しを待つ、という負担そのものが避けられます。

まとめると、この「年収500万円・医療費100万円」のケースでは、最終的な自己負担はおおむね87,430円程度に収まる見込みであり、手続きの仕方によって「先に立て替えてから戻す」か「最初から上限額だけ払う」かが変わってくる、ということになります。

ここまでが、1つのケースを最後まで解いた無料サンプルです。ほかの年収のケースや70歳以上の方のケース、申請の実務、準備物のチェックリスト、よくある質問は、この続きで具体的に解説します。

ここから先は、申請に直結する実務です。

所得区分（ア〜オ）の自己負担上限額と判定軸

70歳未満の方は、加入している健康保険における標準報酬月額の大きさで、5つの区分に分けられます。

区分アは、標準報酬月額83万円以上の方が対象です。1か月の自己負担上限額は252,600円に、総医療費から842,000円を引いた額の1%を加えた金額になります。多数回該当（後述）の場合は140,100円です。

区分イは、標準報酬月額53万円〜79万円の方が対象です。自己負担上限額は167,400円に、総医療費から558,000円を引いた額の1%を加えた金額です。多数回該当は93,000円です。

区分ウは、標準報酬月額28万円〜50万円の方が対象です。自己負担上限額は80,100円に、総医療費から267,000円を引いた額の1%を加えた金額です。多数回該当は44,400円です。

区分エは、標準報酬月額26万円以下の方が対象で、自己負担上限額は57,600円（定額）です。多数回該当は44,400円です。

区分オは、住民税非課税の低所得者に該当し、自己負担上限額は35,400円です。多数回該当は24,600円です。

（出典：全国健康保険協会「高額療養費」、2026年6月25日確認）

自分がどの区分に当たるかは、給与明細や年金記録に記載された標準報酬月額を基準に判定します。標準報酬月額は、毎年4月〜6月の給与平均をもとに9月に改定されるのが基本です。加入している協会けんぽや健康保険組合から届く「資格情報のお知らせ」、またはマイナポータルの健康保険証情報から確認することができます。

多数回該当・世帯合算の仕組み

ひと月の医療費が上限を超えた月が、直近12か月の間に3か月以上あった場合、4か月目から「多数回該当」の扱いになります。多数回該当になると、通常の上限額よりもさらに低い金額が上限として適用されます。たとえば区分ウの方であれば、通常8万円台の上限が4万4000円台まで下がります。がんや慢性疾患など長期の治療が続く方にとって特に重要な仕組みです。

世帯合算は、同じ月に家族の複数人が医療費を支払った場合に、それぞれの自己負担額を足し合わせて限度額を超えた分を請求できる制度です。ただし70歳未満の方の場合、それぞれの自己負担額が21,000円以上のものに限り合算できます。同じ健康保険に加入している家族であることが条件です。

（出典：全国健康保険協会「高額療養費」、2026年6月25日確認）

限度額適用認定証とは何か・申請方法・マイナ保険証で自動適用される仕組み

高額療養費は通常、いったん窓口で全額（上限額まで）支払った後で、保険者に申請して払い戻してもらう流れになります。大きな治療の前後に手元のお金が一時的に不足してしまうことがあります。

これを避けるための手段が「限度額適用認定証」です。この証を医療機関の窓口に提示しておくと、最初から自己負担上限額までしか請求されなくなります。立て替えが不要になるため、資金面の不安が少なくなります。

協会けんぽに加入している方は、電子申請（マイナポータル経由など）または郵送で申請できます。有効期間は申請が受け付けられた月の初日から最長1年間です。ただし申請月より前の月分には遡って交付されないため、入院や手術が決まったら早めに手続きをすることが重要です（出典：全国健康保険協会、2026年6月25日確認）。

マイナ保険証（マイナンバーカードを健康保険証として登録したもの）を使うと、オンライン資格確認に対応した医療機関・薬局では、限度額適用認定証がなくても限度額が自動的に適用されます。窓口で「限度額情報の表示に同意する」と伝えるだけで、システムが自動的に自己負担上限を判定し、超過分を支払わずに済みます（出典：厚生労働省「マイナンバーカードの健康保険証利用のメリット」、2026年6月25日確認）。

ただし、オンライン資格確認に対応していない医療機関では従来通り限度額適用認定証の提示が必要になります。また、マイナンバーが健康保険組合に登録されていない場合にも、証の提出が求められます。

70歳以上の方の扱い

70歳以上の方は、所得区分と「外来単独」の上限が別に設けられています。

70歳以上で現役並みの所得がある方（標準報酬月額28万円以上）は、現役並みⅠ〜Ⅲの3区分に分かれ、70歳未満の区分ウ〜アと同等の上限が適用されます。

一般所得者の方は、外来診療のみの場合、個人ごとに18,000円（月額）という上限が設けられています。入院を含む世帯全体では57,600円（月額）が上限です。

住民税非課税の低所得Ⅱの方は、外来個人で8,000円、世帯全体で24,600円が上限です。所得がほぼゼロの低所得Ⅰの方は、外来個人で8,000円、世帯全体で15,000円が上限となります（出典：全国健康保険協会「高額療養費」、2026年6月25日確認）。

70歳以上の方が外来診療で毎月医療費がかかる場合、外来単独の上限（18,000円）が先に適用されるため、比較的少ない支払いで済む場面が多くなります。

誰がいつどこに申請するか

申請者は健康保険の加入者本人です（または同一世帯の被扶養者の医療費をまとめて申請する場合は、被保険者本人）。

協会けんぽ加入者は、電子申請（マイナポータル等）または郵送で申請します。窓口での受け付けは支部によって対応が異なります。国民健康保険に加入している方は、住所地の市区町村の国保担当窓口に申請します。健康保険組合に加入している方は、勤務先の担当者を通じて組合に申請するのが通例です。

申請の期限は、診療を受けた月の翌月1日から2年間です。時効を過ぎると支給を受けられなくなるため、過去の医療費についても遡って申請できるかどうか確認するとよいでしょう（出典：全国健康保険協会、2026年6月25日確認）。

なお、マイナ保険証を使ったオンライン資格確認対応施設では、窓口での自動適用によってそもそも超過払いが発生しないため、後から申請する必要がなくなるケースが増えています。

申請の流れと事前準備

限度額適用認定証を使う場合（事前準備）

1. 自分の標準報酬月額を確認する（給与明細・マイナポータル・勤務先の担当者に確認）
2. 協会けんぽの電子申請サイトまたは郵送で「健康保険限度額適用認定申請書」を提出する
3. 認定証が交付されたら（有効期限と所得区分を確認）、受診する医療機関の窓口に提示する

低所得者（住民税非課税）の方は、通常の申請書ではなく「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を使います。提出する書類の種類が異なる点に注意してください。

後から申請する場合（事後払い戻し）

1. 医療機関の領収書を保管しておく
2. 診療月の翌月以降に協会けんぽから申請の案内が送られてくることがあります（自動送付の場合）
3. 「健康保険高額療養費支給申請書」を提出する（電子申請または郵送）
4. 支給決定後、指定口座に振り込まれる

よくある誤解・つまずきポイント

差額ベッド代と食事代は対象外です。個室や少人数病室を選んだ際の差額ベッド代、および入院中の食事代は、高額療養費の計算に含まれません。窓口での支払い額が大きかったからといって、これらは還付されないため注意が必要です（出典：全国健康保険協会「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」、2026年6月25日確認）。

保険適用外の治療は対象外です。自由診療や先進医療（保険適用になっていないもの）、美容整形、インプラントなど保険診療ではない費用は対象になりません。同じ入院の中で保険診療と保険外診療が混在している場合は、保険診療分のみが計算の対象となります。

歯科は医科と別計算になります。同じ病院に歯科が併設されていても、歯科と医科の自己負担額は別々に計算されます。世帯合算をする場合も、歯科分は独立した医療機関として扱われます。

薬局の費用も別計算です。院内処方ではなく院外薬局で調剤してもらった場合、その薬局での自己負担額は医療機関とは別に集計されます。同じ薬局で同一月に同じ医療機関の処方箋で調剤された費用だけが合算されます（出典：全国健康保険協会「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」、2026年6月25日確認）。

申請月より前には遡って限度額適用認定証は発行されません。入院が決まってから急いで申請しても、申請を受け付けた月より前の月分には適用されません。大きな治療が見込まれる場合は、日程に余裕を持って申請することが大切です。

限度額適用認定証を使っても全額は安くなりません。差額ベッド代・食事代・保険外費用は、認定証を提示しても請求されます。「限度額まで払えばよい」と思っていると、実際の請求額が想定よりも多くなることがあります。

他制度との関係

長期の病気やけがで働けなくなった場合、傷病手当金（連載09番で解説予定）と高額療養費制度を同時に利用できます。傷病手当金は所得補償として月額ベースで支給されるものであり、高額療養費は医療費の窓口負担を抑えるものなので、目的が異なります。どちらも申請を忘れないようにすることが大切です。

また、医療費控除（確定申告）は高額療養費を受け取った後の実際の自己負担額をもとに計算します。高額療養費の支給を受ける前の金額で計算してしまうと誤りになるため、支給額を差し引いてから申告するよう注意してください。

【現時点の自己負担上限額（区分別）】

2026年6月25日確認時点の現行制度（令和8年8月の見直し前）の上限額です。

70歳未満（月額）

70歳以上（月額）

出典：全国健康保険協会「高額療養費」（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3170/sbb31709/1945-268）、2026年6月25日確認

2026年8月以降の制度変更に関する注意

健康保険法等の一部を改正する法律は令和8年5月29日に成立しました。令和8年8月（2026年8月）からは、月単位の自己負担上限額の引き上げと、新たに年単位の上限額（年間上限）の新設が実施されます（年間の集計は8月から翌年7月）。月ごとの自己負担額が積み上がって年間上限に達した後は、その年において、それ以上の自己負担分は保険者から払い戻し（還付）を受けられる仕組みとされています。

また、令和9年8月（2027年8月）からは所得区分のさらなる細分化（住民税非課税区分を除く各区分を3区分に細分化）と、年収200万円未満の課税世帯の多数回該当額の引き下げが実施されます。

70歳以上の外来特例（個人ごと18,000円の上限）についても、2026年8月以降に金額の見直しが行われます。改正後の具体的な上限額は厚生労働省・協会けんぽの公式告示でご確認ください。

月単位の新しい上限額の具体的な数値については、2026年6月25日時点で厚生労働省の審議会資料（社会保障審議会医療保険部会、令和7年12月25日）に「見直し案」として示されています。たとえば年収約510万円〜約650万円（標準報酬月額36万円〜41万円）の方の月額上限は、現行の「80,100円＋（総医療費－267,000円）×1%」が、令和8年8月からは「85,800円＋1%」に引き上げられる案となっています。ただしこれらは審議会で示された見直し案であり、最終的な金額は政令（実施に必要な国の命令）の公布によって確定します。政令公布の有無は2026年6月25日時点では当方で確認できていないため、2026年8月以降に医療を受ける場合は、受診前に必ず厚生労働省・協会けんぽの公式サイトで確定した上限額をご確認ください。

（出典：厚生労働省「医療保険制度改正法が成立しました」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/newpage_00014.html、および厚生労働省「（参考）高額療養費制度の見直しについて」https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001661792.pdf、いずれも2026年6月25日確認）

申請チェックリスト

申請の方法は「事前に限度額を抑える」か「後から払い戻しを受ける」かで分かれます。どちらにも共通する確認事項と、それぞれ固有の準備物を整理します。実際の様式名や提出先は加入先の保険者によって細部が異なる場合があるため、最終的には加入先の公式案内でご確認ください。

まず最初に確認しておきたいこと（共通）

• 自分がどの健康保険に加入しているか（協会けんぽ・健康保険組合・国民健康保険・後期高齢者医療制度のいずれか）を確認します。申請先と様式がそれぞれ異なります。
• 自分の標準報酬月額または所得区分を把握しておきます。これによって自己負担上限額が変わります。
• 高額になりそうな医療が「同じ月内」に集中しているかを意識します。高額療養費は月（1日〜末日）ごとに計算されるためです。
• 差額ベッド代・食事代・保険外診療は対象外である点を念頭に置きます。手元に残る負担はゼロにはならない可能性があります。

事前に限度額を抑えたい場合（限度額適用認定証・マイナ保険証）

• マイナ保険証を使う方は、対応している医療機関・薬局かどうかを確認し、窓口で「限度額情報の表示に同意する」と伝えます。原則として事前申請は不要とされています。
• 認定証を使う方は「健康保険限度額適用認定申請書」（住民税非課税の方は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」）を用意します。様式名が異なる点に注意します。
• 提出先は加入先の保険者です（協会けんぽは電子申請または郵送、健康保険組合は勤務先経由が通例、国民健康保険は市区町村の窓口）。
• 認定証は申請を受け付けた月の初日から有効で、過去の月には遡れない場合が多いとされています。入院・手術の予定が決まったら早めに動くことが重要です。
• 受け取った認定証は、有効期限と所得区分が正しいかを確認したうえで、受診する医療機関の窓口に提示します。

後から払い戻しを受ける場合（事後申請）

• 医療機関・薬局の領収書を月ごとに保管しておきます。世帯合算をする場合は家族分もまとめます。
• 「健康保険高額療養費支給申請書」を用意します。協会けんぽでは、診療月の数か月後に支給対象者へ申請の案内が送られてくることがあります。
• 振込先口座の情報を準備します。本人名義の口座が原則とされています。
• 申請期限は、診療を受けた月の翌月1日から2年間とされています。期限を過ぎると時効により支給を受けられなくなる可能性があるため、過去分も早めに確認します。
• 世帯合算をする場合は、70歳未満の方はそれぞれの自己負担が21,000円以上のものに限られる点を確認します。

窓口・問い合わせ先の目安

• 協会けんぽ加入者は、お住まいの都道府県支部、またはマイナポータル等の電子申請窓口に問い合わせます。
• 健康保険組合加入者は、勤務先の保険担当者または組合に問い合わせます。
• 国民健康保険加入者は、住所地の市区町村の国保担当課に問い合わせます。
• 75歳以上の方は、後期高齢者医療制度の窓口（市区町村または広域連合）に問い合わせます。

具体的な計算例・記入例

ここでは、無料サンプルとは異なる条件のケースを3つ取り上げ、計算の過程と、申請書を記入するときに迷いやすいポイントまで具体的に見ていきます。いずれも保険外の費用（差額ベッド代・食事代など）は含めない前提で計算します。実際の支給額は保険者の審査によって確定するため、ここで示す金額はあくまで制度上の目安です。

ケース1：年収約800万円・医療費80万円（区分イの会社員）

50歳の会社員で、標準報酬月額が53万円〜79万円に当たる「イ」区分の方を想定します。ある月の保険診療分の医療費総額が80万円だったとします。

まず窓口での3割負担は、800,000円 × 30% ＝ 240,000円です。

次に「イ」区分の上限額の式に当てはめます。「イ」の式は次のとおりです。

167,400円 ＋（総医療費 － 558,000円）× 1%

これに総医療費80万円を入れます。

167,400円 ＋（800,000円 － 558,000円）× 1%

＝ 167,400円 ＋ 242,000円 × 0.01

＝ 167,400円 ＋ 2,420円

＝ 169,820円

上限額は169,820円となる見込みです。窓口で240,000円を支払った場合、戻ってくる金額は次のとおりです。

240,000円 － 169,820円 ＝ 70,180円

このケースでは約7万円が払い戻される計算になります。年収が高い区分では上限額そのものが高いため、同じ医療費でも手元に戻る割合が小さくなる傾向があります。

記入のポイントとして、支給申請書には診療を受けた「医療機関名」「診療年月」「窓口で支払った自己負担額」を記入する欄があります。診療年月は月単位で区切られるため、月をまたいだ入院では月ごとに分けて記入する必要があります。

ケース2：年収約250万円・医療費60万円（区分エ・定額の方）

35歳の会社員で、標準報酬月額が26万円以下の「エ」区分に当たる方を想定します。ある月の医療費総額が60万円だったとします。

窓口での3割負担は、600,000円 × 30% ＝ 180,000円です。

「エ」区分の上限額は、計算式ではなく57,600円の定額とされています。そのため、医療費が60万円であっても上限額は57,600円のままです。戻ってくる金額は次のとおりです。

180,000円 － 57,600円 ＝ 122,400円

このケースでは約12万円が払い戻される計算になります。区分エ・オのように上限が定額の区分では、医療費が大きくなるほど還付される割合も大きくなる傾向があります。

記入のポイントとして、所得区分を申請書に記載する欄がある場合は、誤った区分を書くと審査に時間がかかることがあります。区分が分からないときは空欄のまま提出し、保険者の側で判定してもらえるかどうかを問い合わせる方法もあります。

ケース3：夫婦の世帯合算（70歳未満・同じ月に2人が受診）

同じ健康保険に加入している夫婦を想定します。ともに70歳未満で、世帯としては「ウ」区分に当たるとします。ある月に、夫が入院で自己負担250,000円、妻が通院で自己負担30,000円を支払ったとします。

70歳未満の世帯合算では、それぞれの自己負担が21,000円以上のものだけを合算できます。今回は夫の250,000円も妻の30,000円もどちらも21,000円以上のため、両方を合算できます。

250,000円 ＋ 30,000円 ＝ 280,000円（世帯の合算額）

ここで、世帯としての上限額を求めます。世帯合算の場合の上限額は、合算後の総医療費をもとに「ウ」区分の式で計算するのが基本的な考え方です。仮に世帯の総医療費（10割ベース）が約93万円だったとすると、上限額の目安は次のようになります。

80,100円 ＋（930,000円 － 267,000円）× 1%

＝ 80,100円 ＋ 663,000円 × 0.01

＝ 80,100円 ＋ 6,630円

＝ 86,730円

この場合、世帯合算後の自己負担280,000円から上限額86,730円を引いた差額が、高額療養費として払い戻される見込みです。

280,000円 － 86,730円 ＝ 193,270円

このケースでは世帯として約19万円が戻る計算になります。世帯合算は計算がやや複雑になるため、領収書をそろえて保険者に相談しながら申請するのが確実だと思われます。記入のポイントとして、合算する家族それぞれの受診内容を一覧で記入する欄があり、被保険者（世帯主にあたる加入者）の名義でまとめて申請するのが通例です。

よくある質問（FAQ）

読者の方が迷いやすい点を、Q&A形式でまとめます。制度は改正されることがあるため、最終的な判断は加入先の保険者や公式サイトでご確認ください。

Q1. 高額療養費は申請しなくても自動で戻ってきますか。

加入先によって異なります。協会けんぽや一部の健康保険組合では、対象になりそうな方へ申請の案内が送られてくることがありますが、申請書の提出が必要なのが基本です。一方で、医療費の情報を保険者が把握している場合、申請なしで自動的に振り込まれる仕組みを採っている市区町村や組合もあります。自分の加入先がどちらの方式かを確認しておくと安心です。

Q2. いつまでに申請すればよいですか。

診療を受けた月の翌月1日から2年間が申請期限とされています。過去にさかのぼって申請することもできるため、心当たりのある月があれば早めに確認することをおすすめします。

Q3. 入院が月をまたいだ場合はどうなりますか。

高額療養費は月（1日から末日まで）ごとに計算されます。そのため、同じ入院でも月が変わると、それぞれの月で上限額の判定がやり直しになります。月末から月初にかけての入院は、結果的に2か月分の上限を負担することになり、合計の自己負担が増えやすい点に注意が必要です。

Q4. 差額ベッド代や食事代も戻ってきますか。

差額ベッド代（個室などを選んだ場合の差額）と入院中の食事代は、高額療養費の対象外とされています。限度額適用認定証を使っても、これらは別途請求されます。窓口での支払い額が大きくても、すべてが還付されるわけではない点に注意してください。

Q5. マイナ保険証があれば限度額適用認定証は不要ですか。

オンライン資格確認に対応した医療機関・薬局であれば、マイナ保険証で限度額が自動的に適用されるため、認定証がなくても済むケースが増えています。ただし、対応していない施設では従来どおり認定証の提示が必要になることがあります。受診先が対応しているか不安な場合は、認定証も用意しておくと確実です。

Q6. 自分の所得区分が分かりません。どこで確認できますか。

会社員の方は給与明細の標準報酬月額や、加入先から届く「資格情報のお知らせ」で確認できます。マイナポータルの健康保険証情報からも確認できる場合があります。分からないときは、加入先の保険者に問い合わせると教えてもらえます。

Q7. 家族の医療費を合算できますか。

同じ健康保険に加入している家族であれば、世帯合算ができる場合があります。ただし70歳未満の方は、それぞれの自己負担が21,000円以上のものに限って合算できるという条件があります。70歳以上の方は、この21,000円の条件がなく合算できるとされています。

Q8. 多数回該当とは何ですか。

直近12か月の間に高額療養費の対象になった月が3回以上あると、4回目から「多数回該当」となり、上限額がさらに引き下げられる仕組みです。長期の治療が続く方ほど負担が軽くなる可能性があるため、該当しそうな場合は加入先に確認することをおすすめします。

Q9. 退職して保険が変わっても多数回該当の回数は引き継がれますか。

原則として、保険者が変わると多数回該当の回数は引き継がれないと考えられます。退職や転職で加入する保険が変わるタイミングでは、それまでの回数がリセットされる可能性があるため、長期治療中の方は注意が必要です。詳しくは新しい加入先の保険者にご確認ください。

Q10. 高額療養費を受け取った後、医療費控除はどう計算しますか。

医療費控除は、実際に自己負担した金額をもとに計算します。高額療養費として払い戻された分は差し引いてから申告する必要があります。払い戻し前の金額で計算すると過大になり、誤りになるため注意してください。

Q11. 傷病手当金と高額療養費は同時にもらえますか。

目的が異なる制度のため、要件を満たせば同時に利用できると考えられます。傷病手当金は働けない間の所得を補うもの、高額療養費は医療費の窓口負担を抑えるものです。どちらも申請を忘れないようにすることが大切です。

Q12. 国民健康保険でも高額療養費はありますか。

あります。国民健康保険にも高額療養費制度があり、申請先は住所地の市区町村の国保担当窓口になります。区分の考え方や上限額の枠組みは公的医療保険で共通していますが、所得区分の判定方法など細部は異なる場合があるため、市区町村の案内でご確認ください。

Q13. 2026年8月からの制度変更で、今受けている治療の負担は変わりますか。

令和8年8月（2026年8月）からは、月単位の上限額の引き上げと、年単位の上限額（年間上限）の新設が予定されています。具体的な見直し案の数値は厚生労働省の審議会資料に示されていますが、最終的な金額は政令の公布によって確定します。受診する月によって適用される上限額が変わる可能性があるため、2026年8月以降に医療を受ける場合は、受診前に厚生労働省・協会けんぽの公式サイトで確定した上限額をご確認ください。

Q14. 限度額適用認定証は入院前のどのくらい前に申請すればよいですか。

認定証は申請を受け付けた月の初日から有効とされ、過去の月には遡れない場合が多いとされています。そのため、入院・手術の予定が決まったら、できるだけ早く申請するのが安心です。郵送の場合は交付までに日数がかかることもあるため、日程に余裕を持って動くとよいでしょう。

Q15. 払い戻しまでどのくらいかかりますか。

事後申請の場合、申請してから振り込まれるまでに数か月かかることがあるとされています。これは、医療機関から保険者へ提出される診療報酬明細書（レセプト）の確認に時間を要するためです。急いで資金が必要な場合は、事前に限度額適用認定証やマイナ保険証で立て替え自体を避ける方法を検討するとよいでしょう。

出典一覧と免責

出典一覧

1. 全国健康保険協会「高額療養費｜限度額適用認定証・高額療養費・高額介護合算」

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3170/sbb31709/1945-268

確認日：2026年6月25日

1. 全国健康保険協会「高額療養費制度の高額な医療費を支払ったとき（FAQ）」

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g6/cat620/r306/

確認日：2026年6月25日

1. 全国健康保険協会「限度額適用認定証」

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/high_cost_medical_expenses/001/index.html

確認日：2026年6月25日

1. 全国健康保険協会「健康保険限度額適用認定申請書」

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g2/cat230/r121/

確認日：2026年6月25日

1. 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html

確認日：2026年6月25日

1. 厚生労働省「マイナンバーカードの健康保険証利用のメリット」

https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_22682.html

確認日：2026年6月25日

1. 厚生労働省「医療保険制度改正法が成立しました」

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/newpage_00014.html

確認日：2026年6月25日

1. 社会保障審議会医療保険部会「高額療養費制度の見直しについて」（令和7年12月25日、第209回）

https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001621844.pdf

確認日：2026年6月25日

1. 厚生労働省「（参考）高額療養費制度の見直しについて」（令和8年8月・令和9年8月の月額上限・年間上限・外来特例の見直し案の具体的数値）

https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001661792.pdf

確認日：2026年6月25日

免責事項

本記事は情報提供を目的としており、特定の個人・法人に対する申請代行・書類作成代行・個別の申請アドバイスを行うものではありません。制度の詳細・要件・金額は変更されることがあります。申請前には必ず協会けんぽ・健康保険組合・お住まいの市区町村の担当窓口、または厚生労働省の公式サイトにて最新情報をご確認ください。